健康保険 用語集
医療機関向け実務用語・患者さん向け用語をわかりやすく解説
目次（医療機関向け）
保険者番号（ほけんしゃばんごう）
保険者を識別する6桁または8桁の番号。法廷給付や公費の組み合わせを判断する基本情報。
保険者名称（ほけんしゃめいしょう）
保険を発行している団体の名前。「○○健康保険組合」や「○○市国民健康保険」など、レセプトの請求先。
記号（きごう）
主に対象の「企業や事業所」ごとに割り振られた識別記号（国保の場合は地域や世帯単位）。
番号（ばんごう）
その事業所や世帯の中で、個人（または家族）を識別するために割り振られた番号。
枝番（えだばん）
保険証の記号・番号が同じ世帯内（被保険者と被扶養者）で、個人を完全に一意に識別するための2桁の番号。オンライン資格確認において入力が必須。
マイナンバー
日本の住民票を持つすべての人に割り振られている12桁の個人番号。医療機関の窓口では直接この「12桁の数字」を取り扱う・メモすることはありません。
マイナ保険証 / オンライン資格確認
マイナンバーカードのICチップを利用して、患者の資格情報（保険加入状況や限度額情報）をリアルタイムでオンライン確認するシステム。
保険者（ほけんしゃ）
保険料を徴収し、医療費（保険給付）を支払う運営主体（協会けんぽ、健保組合、自治体など）。
被保険者（ひほけんしゃ）
健康保険に加入している本人（保険料を納めている人）。
扶養者（ふようしゃ）
制度上の正式名称は「被保険者」。家族を養っている本人。
被扶養者（ひふようしゃ）
被保険者の収入によって生計を維持されており、保険料負担なしでその健康保険に加入している家族（国保にはこの概念はありません）。
国民健康保険（こくほ）
市町村や国保組合が運営。自営業、無職、退職者などが加入。
後期高齢者医療制度（こうきこうれいしゃ）
原則75歳以上（または一定の障害がある65歳以上）が加入する独立した医療保険。
協会けんぽ（全国健康保険協会）
主に中小企業の従業員とその家族が加入する社会保険。
健康保険組合（組合健保）
大企業や同業種で独自に設立された健康保険組合。独自の「付加給付」を持つことが多い。
共済組合（きょうさいくみあい）
公務員や私立学校教職員が加入する職域保険。
船員保険（せんいんほけん / 船保）
船員法に規定する船員が加入する独自の保険。生活習慣病予防など独自の給付がある。
公費負担・福祉医療（こうひふたん、ふくしいりょう）
国や自治体が医療費の全額または一部を税金で補助する制度（難病、生活保護、子ども医療など）。健康保険と併用する場合、レセプトに2「公費」等の記載が必要。
介護保険（かいごほけん）
40歳以上が加入し、介護サービスが必要な人に給付される保険。医療保険とは完全に別枠。
一部負担金（窓口負担割合）
年齢や所得に応じて、患者が窓口で支払う医療費の割合（1割〜3割）。
高額療養費制度（こうがくりょうようひせいど）
月間の窓口負担が上限額を超えた場合、超過分が払い戻される（または窓口でストップする）制度。
限度額適用認定証（げんどがくてきようにんていしょう）
高額診療が見込まれる際、事前に患者が提示することで窓口支払いを上限額までに抑えられる証書（マイナ保険証であれば提示不要で確認可能）。
現物給付（げんぶつきゅうふ）
患者に対し、お金ではなく「診察・処置・投薬」という医療サービスそのものを給付する、日本の保険診療の基本形態。
現金給付（げんきんきゅうふ）
傷病手当金や出産育児一時金など、医療サービスではなく「お金」を直接支給する給付形態。
償還払い（しょうかんばらい）
患者が一旦10割（全額）支払い、後から保険者へ申請して本来の保険負担分（7割〜9割）を現金で返金してもらう手続き。
受領委任（じゅりょういにん）
本来は患者が一旦全額支払うべき費用（療養費など）について、患者が医療機関等に請求権を委任し、窓口では一部負担金のみの支払いで済むようにする特例措置。
診療報酬（しんりょうほうしゅう）
医療機関が提供した医療行為に対する対価。国が定める点数表（1点＝10円）に基づいて算定。
レセプト（診療報酬明細書）
医療機関が保険者に医療費の残りの7〜9割を請求するため、患者ごとに1か月単位で作成する明細書。
審査支払機関（支払基金・国保連合会）
医療機関から提出されたレセプトを審査し、保険者に代わって医療費を支払う中間組織。
資格取得日（しかくしゅとくび）
その保険が有効になった日（入社日など）。この日より前の診療は無資格（自費）となる。
資格喪失日（しかくそうしつび）
その保険の権利がなくなった日（退職日の「翌日」）。同日以降の診療分を請求するとエラー（返戻）になるため、月またぎの手続き期日は要確認。
任意継続（にんいけいぞく / 任継）
退職後も最長2年間、元の職場の健康保険に（保険料全額自己負担で）継続加入できる制度。
返戻（へんれい）
提出したレセプトにデータ不備（記号番号エラー等）や疑義があり、審査機関から「修正して再提出」を求められ差し戻されること。
査定（さてい） / 減点
請求した診療報酬の一部が、医学的見地や算定ルール上「不適切」と判断され、強制的に減額（カット）されること。
不支給（ふしきゅう）
請求した医療費や給付金（療養費など）が、そもそも保険対象外として認められず、支払われないこと。
労働者災害補償保険（労災保険）
業務上や通勤途中のケガ・病気に適用される保険。健康保険の取り扱いは厳禁。
自動車損害賠償責任保険（自賠責保険）
自動車事故によるケガに適用される強制保険。原則、健康保険ではなくこちらを優先（一括請求等）。
第三者行為（だいさんしゃこうい）
交通事故や他人のペットによる受傷など、「他人の行為」によって生じた病気やケガ。健康保険を使用する場合は、患者側に「第三者行為による傷病届」の提出義務が生じる。
自由診療（じゆうしんりょう / 自費診療）
公的医療保険が適用されない、10割全額自己負担の診療（未承認薬、美容、予防など）。価格は医療機関が自由に設定可能。